Inschrijven

Vanwege de grote toestroom van patiënten hanteren we momenteel een wachtlijst. U kunt zich inschrijven op deze wachtlijst, waarmee het mogelijk is om op de maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag een plek te krijgen. Naar verwachting zult u dan na 2 tot 4 weken benaderd worden.

Overigens zal er binnen de bestaande patiëntengroep altijd ruimte blijven voor gezinsuitbreiding of gezinshereniging.

Om u in te schrijven op de wachtlijst kunt u het formulier hieronder invullen. Wanneer u angstig bent voor de tandarts kunt u dit aangeven op het formulier bij opmerkingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Stap 4 van 6
Overig

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: --

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord

Patiënt worden?

Onze praktijk is gevestigd aan de Landsheerlaan in Zwolle. Tevens bieden wij u de mogelijkheid van implanteren binnen onze praktijk. Vanwege de grote toestroom van patiënten hanteren we momenteel een wachtlijst. Vanwege de grote toestroom van patiënten hanteren we momenteel een wachtlijst. U kunt zich inschrijven op deze wachtlijst, waarmee het mogelijk is om op de maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag een plek te krijgen. Naar verwachting zult u dan na 2 tot 4 weken benaderd worden. Overigens zal er binnen de bestaande patiëntengroep altijd ruimte blijven voor gezinsuitbreiding of gezinshereniging.