Inschrijven – Mondzorgpraktijk De Landsheer – Tandartsen en Mondhygiënisten in Zwolle – Zwolle

Inschrijven

U bent van harte welkom bij ons in de praktijk. Zowel voor zorg van onze tandartsen als van onze mondhygiënistes. De makkelijkste manier om u aan te melden is door het onderstaande formulier in te vullen. Het formulier dient zo compleet mogelijk ingevuld te worden. Nadat u deze heeft ingestuurd nemen wij contact met u op om een eerste afspraak in te plannen.

Wanneer u angstig bent voor de tandarts kunt u dit in het veld opmerkingen aangeven zodat hiermee rekening gehouden kan worden.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Patiënt worden?

Onze praktijk is gevestigd aan de Landsheerlaan in Zwolle. Wij nemen nog nieuwe patiënten aan. U kunt als patiënt van ons, maar ook als patiënt van andere praktijken terecht bij onze mondhygiënistes. Tevens bieden wij u de mogelijkheid van implanteren binnen onze praktijk. Na aanmelding bellen wij u voor het inplannen van de eerste afspraak.

Inschrijven bij Mondzorgpraktijk De Landsheer