Inschrijven

Momenteel hanteren we geen wachtlijst. U kunt zich inschrijven middels het onderstaande formulier. Het is mogelijk om op de maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag een plek te krijgen. 

Wanneer we de toestroom van nieuwe patiënten naar eigen oordeel niet vlot genoeg kunnen verwerken, hanteren we zo nodig een wachtlijst. We willen namelijk onze kwaliteit kunnen blijven waarborgen. Overigens zal er binnen de bestaande patiëntengroep altijd ruimte blijven voor gezinsuitbreiding en partners. 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Patiënt worden?

Onze praktijk is gevestigd aan de Landsheerlaan in Zwolle. Momenteel hanteren wij geen wachtlijst meer dus u kunt zich meteen inschrijven waarna wij contact met u op zullen nemen voor verdere afhandeling.

Inschrijven bij Mondzorgpraktijk De Landsheer