Inschrijven

Momenteel hanteren we geen wachtlijst. U kunt zich inschrijven middels het onderstaande formulier. Het is mogelijk om op de maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag een plek te krijgen.

Wanneer we de toestroom van nieuwe patiënten naar eigen oordeel niet vlot genoeg kunnen verwerken, hanteren we zo nodig een wachtlijst. We willen namelijk onze kwaliteit kunnen blijven waarborgen. Overigens zal er binnen de bestaande patiëntengroep altijd ruimte blijven voor gezinsuitbreiding en partners.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Stap 4 van 6
Overig

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: --

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord

Uitbreiding tandartsenteam

Goed nieuws! Met ingang van 21 oktober 2026 wordt ons team versterkt met een nieuwe tandarts: Maarle Nijman. Dankzij deze uitbreiding kunnen wij de kwaliteit en persoonlijke aandacht die u van ons gewend bent blijven garanderen. Zij brengt veel ervaring mee en kijkt ernaar uit om u te leren kennen. Binnenkort stelt zij zich verder voor! Maarle ontvangt u graag als nieuwe patiënt in onze praktijk. U kan zich eenvoudig aanmelden via het inschrijfformulier op onze website!