Inschrijven

Vanwege de grote toestroom van patiënten hanteren we momenteel een wachtlijst. U kunt zich inschrijven op deze wachtlijst, waarmee het mogelijk is om op de maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag een plek te krijgen.

Overigens zal er binnen de bestaande patiëntengroep altijd ruimte blijven voor gezinsuitbreiding of gezinshereniging.

Om u in te schrijven op de wachtlijst kunt u het formulier hieronder invullen. Wanneer u angstig bent voor de tandarts kunt u dit aangeven op het formulier bij opmerkingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Stap 4 van 6
Overig

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: --

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord

Patiënt worden?

Onze praktijk is gevestigd aan de Landsheerlaan in Zwolle. Tevens bieden wij u de mogelijkheid van implanteren binnen onze praktijk. Vanwege de grote toestroom van patiënten hanteren we momenteel een wachtlijst. U kunt zich inschrijven op deze wachtlijst, waarmee het mogelijk is om op de maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag een plek te krijgen. Overigens zal er binnen de bestaande patiëntengroep altijd ruimte blijven voor gezinsuitbreiding of gezinshereniging op hetzelfde woonadres.