Inschrijven

Vanwege de grote toestroom van patiënten hanteren we momenteel een wachtlijst. U kunt zich inschrijven op deze wachtlijst, waarmee het mogelijk is om op de maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag een plek te krijgen. 

Overigens zal er binnen de bestaande patiëntengroep altijd ruimte blijven voor gezinsuitbreiding en partners.

Om u in te schrijven op de wachtlijst kunt u het formulier hieronder invullen. Wanneer u angstig bent voor de tandarts kunt u dit aangeven op het formulier bij opmerkingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Patiënt worden?

Onze praktijk is gevestigd aan de Landsheerlaan in Zwolle. Vanwege de grote toestroom van patiënten hanteren we momenteel een wachtlijst maar wees van harte welkom om u hiervoor in te schrijven! Wanneer u op de wachtlijst staat is het mogelijk om op de maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag een plek te krijgen. Overigens zal er binnen de bestaande patiëntengroep altijd ruimte blijven voor gezinsuitbreiding en partners.

Inschrijven bij Mondzorgpraktijk De Landsheer